第五章 特殊醫療情形之臨床實務（橫向分析）
第三節 總結
二、 社會觀念及制度的改變
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和抽象思維，利用符號來歸納概念。能按假設驗證的科學法則思考解決 問題。在這個階段的早期，自我中心思考又再次產生。
因此Piaget 認為 11~14 歲便具有獨立思考以及分析結果的能力。雖然許 多國外經驗認為14 歲或 16 歲以上具有完整的決定能力，但在這個時期，在 一些事物上若是曾經歷過一定的經驗或學習，也是有可能有決定的能力。至 於7~11 歲這個階段，也是我們討論兒童自主性最希望也最有可能再向下延 伸的一個階段，因為其邏輯思考可幫助其作出決定，只是會受到較多限制而 已。後來又有許多針對年齡與孩童決定能力的研究有不同的年齡判斷，但也 有研究指出，不只是心理、社會學的因素，其實同儕的影響也佔重要角色。
因此，並不會有一個絕對的標準，只要能夠瞭解治療的本質和結果，以及對 於資訊的理解和能自主的作出決定，都應被認為是有決定能力的。不過，通 常認為13~14 歲以上的未成年人還是最能完全行使告知後同意的172。另外兒 童對於自己身體的認識，研究顯示兒童在4~10 歲間逐漸瞭解身體各種器官 的位置與功能；5 歲的孩童可能知道「心」的功能是愛，而非血液動力來源；
8 歲的孩子可以知道肺臟是在喉嚨的後面173。至於死亡的意義，亦有研究顯 示，一直到青少年時期以前，都無法理解我們成人所謂的死亡，是一種生物 性無法回復的、無功能狀態的總稱174。
二、 社會觀念及制度的改變
一直到19 世紀以前，孩童都還被視為父母的財產，特別是屬於父親，
因此兒童並無任何的權利。後來因為工業革命之後美國的都市化，帶來了對
172 Lawrence Schlam, Joseph P. Wood, Informed consent to the medical treatment of minors: Law and practice, 10 Health Matrix 141 (2000)
173 Jaakola RO, Slaighter V, Children’s Body Knowledge: Understanding “Life” as a Biological Goal, 20 Br J Dev Psychol 325-342 (2002)
174 Speece M, Brent B. Children’s understanding of death: a review of three components of a death concept, 55 Child Dev 314-317 (1985), 轉引自 Joanne Whitty-Rogers, et al., Working With Children in End-Life Decision Making, 16 Nursing Ethics 743-758 (2009)
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於兒童權利的關心，國家也開始介入對於兒童的醫療照顧而凌駕於父母的決 定權。所以原本在1970 年代以前，21 歲以下的未成年人都被視為缺乏對於 做出醫療決定所需要的能力，而必須有父母的同意。但時至今日，因為美國 發展出了「成熟未成年人」法則（Mature Minor Doctrine），有些較為成熟的 孩童可以表現出如同大人一樣的之事與成熟度，也因為其能合理行使告知後 同意，使醫師可以有某些情形下不需要父母的同意對孩童施以治療，即使他 們的決定與父母相反175。另外法律上也為了促進未成年人獨立實現自我生活 方式的價值，還有「獨立未成年人」（Emancipated minor）之例外，明文賦 予未成年人更多決定的權利，包括：(1)已結婚、(2)育有子女、(3)已加入軍 隊、(4)能獨立生活並且在經濟上不依賴父母、(5)法院另外認定等。其他特 定的例外規定還有基於公共利益以及性病防制等政策，允許未成年人在不經 父母同意甚至在不通知父母的情形下，可接受性病治療、避孕、毒品勒戒、
或是精神疾病的治療176。但這些判斷較常適用於青少年時期。
一般在判斷孩童是否具有足夠的能力時，可能會考量的因素包括：年齡、
成熟程度、智識、以及治療本身的特性與風險177。美國各州並無一致的法律 定義，多半還是認為是14 歲以上，就已經足夠成熟具有理解力及判斷能力。
一旦發生(1)父母的同意會造成家庭內部的意見不一致，或是(2)為了保護治 療成熟未成年人的醫師，成熟未成年人法則可以確保未成年人得到適當的醫 療。這使得「能夠瞭解治療本質以及後果的未成年人」擁有法律上的特權去 同意或拒絕治療。所以像伊利諾州最高法院在1989 年一件 7 歲女孩因為宗 教信仰拒絕輸血的個案，便採用了此法則，認為法律上並無明確規定一定的 界線去禁止18 歲以下的未成年人行使醫療上的同意權178。
175 Christine A. Zawistowski, supra note 171
176 American Academy of Pediatrics, Committee on Pediatric Emergency Medicine, Policy Statement:
Consent for Emergency Medical Services for Children and Adolescents, 111 Pediatrics 703-706 (2003)
177 Lawrence Schlam, Joseph P. Wood, supra note 172, at 141-142
178 In re E.G., 133 Ill. 2d 98, 549 N.E.2d 322 (1989)
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美國法院的態度，從 Planned Parenthood of Central Missouri v. Danforth 一案中便指出，如果未成年人「已經足夠成熟以瞭解將受到的治療，以及有
在臨床實務上，英國著名兒童權利學者Priscilla Alderson 曾針對 120 位 將接受骨科手術的病童做過一項有趣的調查，他與病童、父母以及醫療人員
179 A minor does not need parental consent if “she is sufficiently mature to understand the procedure and to make an intelligent assessment of her circumstances.” Planned Parenthood of Central Missouri v. Danforth, 428 U.S. 52-53 (1976)
180 Jacqueline Lowden, Children’s Rights: A Decade of Dispute, 37 J of Advanced Nursing 105 (2002)
181 Lawrence Schlam, Joseph P. Wood, supra note 172, at 158
182 Rosario Baxter, et al. supra note 167
183 Alderson P. Children's Consent to Surgery. Open University Press, Buckingham. 1993，轉引自 Shield JPH, Baum JD, Children’s Consent to Treatment: Listen to the Children – They Will Have to Live With the Decision, 308 Br Med J 1182-1183 (1994)
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少年，對於自己的身體已有較為全面性的瞭解，對於醫療決定的能力應該接 近成人而完全具有決定能力，可以對自己所欲接受的醫療可以做出選擇，除 非顯然為不理性，否則應完全參與其自身的醫療決定，且決定結果應受到絕 對尊重。然而在12 歲以前應是一個漸進的過程，而非單純只是因為跨越一 個界線就變得完全成熟，故醫師與家長應依據個案情形，予以仔細評估，並 對兒童自主表達出的意見給予最大的重視。
第三節 親屬法上的父母子女關係
在許多人與人之間的關係中都存有父權（paternalism）的色彩，父母子 女關係屬於一種，醫病關係亦屬於一種。前者基於父母養育子女的天職，使 得父母對子女的一切事務有決定的權利，後者基於醫師治療病人的專業，使 得病人在醫療事務的自主決定空間縮小。尤其是在未成年人的醫療決定上，
甚至可能會有這兩種威權關係同時存在、相類似或衝突的情況發生。其中代 理決定、最佳利益等等的考量，也都出現在未成年人醫療決定的思考上。
在所有的法律當中，對於未成年人的保護以及上下威權關係規定最深入 的，莫過於親屬法。親屬法在配合社會家庭結構的變遷（由家族主義到個人 主義，由大家庭到小家庭），以及貫徹由憲法所保障的個人基本人權，甚至 因應國際所承認之兒童權利公約，在歷年的修法中均可看出本來上對下的父 母子女關係漸次鬆動，甚至以子女權利為主，而重行打造親屬法上父母子女 的權利義務關係。因此，對於親屬法上父母子女關係的瞭解，不但對於醫療 行為中的父母決定有一定影響，也有助於瞭解未成年人自主決定或是代理決 定的考量。
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