第五章 特殊醫療情形之臨床實務（橫向分析）
第三節 總結
二、 整體醫療體系變化影響醫師決策
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之後，醫師地位便開始動搖17；不斷進步的醫療診斷工具也帶來醫病關係間 的冷漠，因此著名的耶魯大學醫學院教授Jay Katz 便曾對父權式的醫病關係 提出強烈批判18。對於不同意見的考量因素，以及醫病之間的互動，又會受 到各地法律、宗教信仰等影響而賦予醫師不同的義務，因此醫病關係便逐漸 轉向由病人作為決定自身健康照護的主角，醫師的角色則是扮演顧問或指導 者19。因此，尊重病患自主（respect for patient autonomy）便被提出為重要 的倫理原則，讓醫師以合夥人的關係引導、協助病患做出最有利的決定20。
二、 整體醫療體系變化影響醫師決策
就善意的面向而言，醫療給付型態轉變使醫師處於更多的利益衝突
（conflict of interests）的情境中，因而醫師是否忠誠地從病患利益出發思考 受到質疑。醫師與醫院、同僚、健康保險人、藥商、研究機構和贊助單位之 間的諸多微妙關係，都可能與「將病人的健康視為我首要的顧念」21之誓詞 有所衝突。歷史上醫療關係因不同角色的陸續加入而有所改變，台灣現代醫 療受西方影響甚深，甚至影響到現在台灣的全民健康保險，因此西方醫療關 係的發展史便值得參考。
首先是加入醫療關係的人員多樣化22。19 世紀時醫師均為獨立執業，因 此僅有單純醫師與病患間的關係，病患直接以現金向醫師換取服務。約在 1950 年代以前便因住院的需求而有醫療機構的加入，且因世界大戰的發生，
17 丁予安，人體試驗民事責任之研究―以新藥臨床試驗為主題，政治大學法律科際整合研究所
碩士論文，2008 年，頁 4
18 Jay Katz, The Silent World of Doctor and Patient(1984), 轉引自前揭註 16，頁 142
19 Jonh R. Williams 著，醫學倫理手冊，世界醫師會授權，中華民國醫師公會全國聯合會印行，
2005 年 11 月，頁 22-24
20 Tom L. Beauchamp, James F. Childress, Principles of Biomedical Ethics, 6th edition, Oxford University Press, 99-148(2008)
21 世界醫學會日內瓦宣言，1948 年，引自前揭註 19 書，頁 19
22 Barry R Furrow. From the doctor to the system: the new demands of health law. 14 HEALTH MATRIX 67 (2004)
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更強化了醫院照護的功能，專業的護理人員也在此時期興起。1950 至 1960 年代左右，因為許多勞工階級無法負擔高額的住院醫療費用，商業保險人便 加入了醫療關係中成為資金的提供者。1965 年美國為老年人醫療所需而開 辦的Medicare，以及為補助低收入戶開辦的 Medicaid，使得政府的角色在此 時正式走入醫病關係之中，有45%左右的人民受到政府的醫療補助。
在1965 年後到 1980 年代，政府對於醫療的支出暴增近十倍，因而在醫 療提供者、政府以及會計人員之間，有種潛在對於金錢支出的拉鋸存在。在 此一期間，醫院設備的升級也使得住院費用暴增，因此政府必須提出立法管 制例如提出DRG（Diagnosis Related Group，疾病診斷關聯群），私人保險人 也繼續增加以彌補此部分的財務缺口。此時醫療提供者考慮的因素便不只是 病患疾病的醫療因素，尚須考量費用以及法規範。於是在1980 年代以後迄 今，受到支出考量的影響，大家尋求具有經濟效益的照護方式，集體式的醫 療照護成為主流；此外，醫療不只是治療疾病，尚須納入預防疾病的照護以 減少醫療支出。
因此就歷史觀點看醫療關係，我們可以觀察到四個時期的行為模式，分 別是1960 年代的醫療專業模式（medical profession），以醫師個人的醫療專 業權威決定一切健康照護；1960～1980 年代的社會契約模式（social contract），
基於病患、社會與醫師的三方互動關係，政府適度的介入管制；而在 1980 年代以後，由於病患付出保險費，醫師基於保險受給付的費用考量，形成了 市場自由競爭（market competition）並為求提高效率以節省成本的模式23。 現在的21 世紀則是一個第四階段的挑戰，包括全球化以及新的生物醫療技 術進入，仍要考慮經濟因素，這些都會影響醫療行為模式以及醫病關係。在 演變的過程中，病患的權利意識的覺醒直接挑戰了醫療的權威，不但注重病 患的自主權，也使得醫病關係向病人方偏移。這也會影響到在醫病互動中醫 師解釋病情時，從原本以醫師角度為基礎的資訊揭露，轉向以病患的需求及
23 Rand E. Rosenblatt, The Four Ages of Health Law, 14 Health Matrix 155 (2004)
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想瞭解的內容為基礎的資訊揭露24。
三、 小結
由於逐漸被資訊的發達透明化、人權意識抬頭、以及許多增加病患對醫 師不信任的案例，使得病患對醫療絕對信任的權威性逐漸喪失；而多種外來 角色包括醫療機構、政府、金錢、保險等等陸續加入醫療的關係網之中，造 成醫師無法完全以病患利益做唯一考量。這些因素，都造成醫病關係由絕對 的上下式父權關係，轉而為醫病平行、或是病主醫從（協助）的關係。若病 患必須站在主體的地位，卻又無法完全取代醫療的專業時，病患的自主權與 醫療專業間便必須取得平衡。因此，隨著醫病關係的改變，病患醫療自主權 的討論便成為醫療倫理與法律探討醫病互動的重要議題。
第二節 病患自主之倫理議題
人與人之間的互動關係仍是以倫理為中心，存在於人之內心，法律只是 將倫理化為有形的框架而已。因此人的行為還是要從倫理出發，由內而生的 行為關係才是適當的。病患自主於醫療行為中被喚起時，倫理想法的改變及 建立便不可忽視。在倫理上，病患自主乃從「生物醫學倫理的四原則」出發，
直到「告知後同意」的興起並成為法律上的原則，確認病患自主的正當性。
第一項 生命倫理四原則
生命倫理四原則（Principles of Bioethics）是醫學倫理的核心內涵，也
24 Arnold J. Rosoff, Health Law at Fifty Years: A Look Back, 14 Health Matrix 197, 202 (2004)
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是醫師執行醫療業務的行為準則。其核心內涵包括：尊重自主原則（Respect for Autonomy）、避免傷害原則（Non-maleficence）、行善原則（Beneficence）、
公正原則（Justice）。此原則係於 1979 年由 Tom L. Beauchamp 以及 James F.
Childress 二位教授所提出25。此理論在過去 20 年中普遍地在美國被醫學倫 理教育及臨床討論所使用，並受許多臨床醫學會接受為醫學倫理指引，並推 廣至歐洲地區。此四個原則建立在「共有道德（common morality）」的基礎 上，是大家所認可的行為基準，不強調哲學理論，因而廣為接受。其重要學 說理論基礎及特色如下26:
1. 強調此四原則具有「初確拘束力（prima facie binding）」，非絕對的約束。
在這些規範性的原則下醫療行為有其容許性及義務性；而一旦發生衝突，
也預留了調解、折衝與妥協的空間。
2. 此抽象的四原則，必須藉由具體案例來「特定化（specification）」，使進 一步型塑為具體的行為指引，指導實際案例的道德判斷，以化解衝突、
解決難題並達到思考的連貫一致（coherence）。
3. 四原則於具體個案之衝突解決，採「平衡與凌駕（balancing and overriding）」
觀念。也就是說，在醫療行為中有遵守此四原則的義務，但原則適用上 若發生衝突，便需先具體化、特定化個案，由當事者考慮衡量義務彼此 間的相對份量，找出「最佳平衡（the greatest balance）」，並藉以決定在 該情境下何者為當事者的「實際義務（actual obligation）」。
對於四個初確原則的內涵分述如下27：
25 Tom L. Beauchamp, James F. Childress, supra note 20, at 12-13
26 Tom L. Beauchamp, James F. Childress, supra note 20；蔡甫昌，生命倫理四原則方法，收錄於前 揭註13 書，頁 31-33
27 王志嘉，論醫療上「病人自我決定權」及其刑法相關問題，東吳法研論集，第 5 期，2009 年
12 月，頁 59-64
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