第二章 病患自主權之倫理與法律
第二節 病患自主之倫理議題
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想瞭解的內容為基礎的資訊揭露24。
三、 小結
由於逐漸被資訊的發達透明化、人權意識抬頭、以及許多增加病患對醫 師不信任的案例，使得病患對醫療絕對信任的權威性逐漸喪失；而多種外來 角色包括醫療機構、政府、金錢、保險等等陸續加入醫療的關係網之中，造 成醫師無法完全以病患利益做唯一考量。這些因素，都造成醫病關係由絕對 的上下式父權關係，轉而為醫病平行、或是病主醫從（協助）的關係。若病 患必須站在主體的地位，卻又無法完全取代醫療的專業時，病患的自主權與 醫療專業間便必須取得平衡。因此，隨著醫病關係的改變，病患醫療自主權 的討論便成為醫療倫理與法律探討醫病互動的重要議題。
第二節 病患自主之倫理議題
人與人之間的互動關係仍是以倫理為中心，存在於人之內心，法律只是 將倫理化為有形的框架而已。因此人的行為還是要從倫理出發，由內而生的 行為關係才是適當的。病患自主於醫療行為中被喚起時，倫理想法的改變及 建立便不可忽視。在倫理上，病患自主乃從「生物醫學倫理的四原則」出發，
直到「告知後同意」的興起並成為法律上的原則，確認病患自主的正當性。
第一項 生命倫理四原則
生命倫理四原則（Principles of Bioethics）是醫學倫理的核心內涵，也
24 Arnold J. Rosoff, Health Law at Fifty Years: A Look Back, 14 Health Matrix 197, 202 (2004)
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是醫師執行醫療業務的行為準則。其核心內涵包括：尊重自主原則（Respect for Autonomy）、避免傷害原則（Non-maleficence）、行善原則（Beneficence）、
公正原則（Justice）。此原則係於 1979 年由 Tom L. Beauchamp 以及 James F.
Childress 二位教授所提出25。此理論在過去 20 年中普遍地在美國被醫學倫 理教育及臨床討論所使用，並受許多臨床醫學會接受為醫學倫理指引，並推 廣至歐洲地區。此四個原則建立在「共有道德（common morality）」的基礎 上，是大家所認可的行為基準，不強調哲學理論，因而廣為接受。其重要學 說理論基礎及特色如下26:
1. 強調此四原則具有「初確拘束力（prima facie binding）」，非絕對的約束。
在這些規範性的原則下醫療行為有其容許性及義務性；而一旦發生衝突，
也預留了調解、折衝與妥協的空間。
2. 此抽象的四原則，必須藉由具體案例來「特定化（specification）」，使進 一步型塑為具體的行為指引，指導實際案例的道德判斷，以化解衝突、
解決難題並達到思考的連貫一致（coherence）。
3. 四原則於具體個案之衝突解決，採「平衡與凌駕（balancing and overriding）」
觀念。也就是說，在醫療行為中有遵守此四原則的義務，但原則適用上 若發生衝突，便需先具體化、特定化個案，由當事者考慮衡量義務彼此 間的相對份量，找出「最佳平衡（the greatest balance）」，並藉以決定在 該情境下何者為當事者的「實際義務（actual obligation）」。
對於四個初確原則的內涵分述如下27：
25 Tom L. Beauchamp, James F. Childress, supra note 20, at 12-13
26 Tom L. Beauchamp, James F. Childress, supra note 20；蔡甫昌，生命倫理四原則方法，收錄於前 揭註13 書，頁 31-33
27 王志嘉，論醫療上「病人自我決定權」及其刑法相關問題，東吳法研論集，第 5 期，2009 年
12 月，頁 59-64
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一、 尊重自主原則（Respect for Autonomy）
自主（autonomy）代表的是自我管理、自我規範；尊重自主則是尊重一 個有自主能力的個體所做出的自主選擇，也就是承認個體基於個人價值信念 而可持有看法、做出選擇、採取行動。在醫療上，醫師有相對義務尊重有能 力決定之病患所選擇的治療方式。若在醫療照顧的範疇內進一步特定化而可 導出下列道德規則：
1. 誠實原則（truthfulness）：不隱瞞病人病情及診斷，如此病患才能根據被 告知的訊息做出決定，故又稱為病情告知原則。
2. 守密原則（confidentiality）：醫療專業人事有保護病人隱私、對病人所告 知事項具有保密的義務。
3. 知情同意原則（informed consent）：應當告知病人足夠的訊息，並於獲得 病人的同意後方可對病患進行醫療處置。
尊重自主原則遇到的困難在於部分病患的自主能力難以確定，例如精神 病患，以及本文所欲探討之兒童。另外病患拒絕時的處理、醫療父權主義、
告知範圍、代理決定均為本原則的重要議題。其中告知後同意原則，更是尊 重自主以及探討病患自我決定權的核心。
二、 避免傷害原則（Non-maleficence）
係指不讓病人的身體與精神受到傷害。此原則與西方醫學倫理格言「最 重要的是不傷害（Primum non nocere；above all do no harm）」相互呼應。醫 療專業人士於提升病人福祉時無可避免傷害到病人，因此如何平衡利益與傷 害便是此原則基本考量。醫師以得以勝任的知識技術謹慎執業達到「適當的 照顧標準（standard of due care）」，並避免病人承擔任何不當的、受傷害的風 險，強調專業上的態度以履行此原則。醫師亦需具有道德操守，任何人格問
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題、能力不足或詐騙不法行為均可能違反此原則之義務28。
避免傷害原則在適用上為一「相對的」倫理原則，不強調造成傷害的「事 實」，而是強調醫療行為的「結果」不要對病人造成傷害。所以此原則就是
「利害權衡」的結果，在道德概念下進行適當的醫療行為之下，只要利大於 弊便不是傷害。此與一般刑法「事實上」的傷害（injury）不同29。
三、 行善原則（Beneficence）
行善指履行仁慈或善良的德行，要求我們進一步關心並致力於提升他人 的福祉。Beneficence 一詞意味著善行、仁心、慈善、利他、關愛和人道。
一位樂於行善之人，其人格特質中必有一個性喜行善的「仁心」。行善被解 釋為人性中驅動我們造福他人的力量，也是道德本身的目標。在醫病關係之 間，是醫療專業人士所負的初確義務，強調避免病人受到不必要的藥物治療、
不必要的檢驗、不必要的手術等，與不傷害原則，看似相對，而就利益衡量 的理念相通。
四、 公正原則（Justice）（正義原則）
「正義」有被解釋為「公平（fairness）」、「應得的賞罰（desert）」以及
「給予應得的資格（entitlement）」。正義是對人公平、正當及適切的處置，
在面臨相抗衡的主張或訴求時，必須以公平的基礎來執行裁量。應用到醫療 照護倫理時，涉及三個層次：公平分配不足的分配性正義、尊重人的權利正 義、及尊重道德允許的法律正義30。正義原則乃在追求於相衝突的主張提供
28 蔡甫昌，生命倫理四原則方法，前揭註 26，頁 34
29 嚴久元，當代醫事倫理學，橘井文化，1999 年一版四刷，頁 43，轉引自王志嘉，前揭註 27，
頁8
30 Gillon R, Medical Ethics: Four Principles Plus Attention to Scope, 309 British Medical Journal 184-188 (1994)
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合乎道德的解決方法，以達到對於社會上各種負擔、資源的合理分配。
這四個原則並非清單式（checklist）的教條，也非系統性的理論整合，
但也指出了何為「優先義務（a prior commitment）」。此四原則重要性在於使 每個人都能接受為「共有的且彼此相關連的道德」，因而呈現不同理論之間 的聚合現象（convergence）。至於四原則間之輕重，似乎在北美的個人主義 文化下，尊重自主原則會凌駕於其他原則之上；而醫療內涵總建立在特定社 會、文化、歷史背景下的醫病關係中，因此在我國似乎也會因不同文化而有 不同之輕重31。
第二項 告知後同意
告知後同意（或知情同意，Informed consent）是今日醫學倫理的核心概 念之一。世界醫師會在「病患權利宣言」（Declaration on the Rights of the Patients）指出：「病患有自決的權利，他們有權自由地做出與自己有關的決 定。醫師會告知病患其決定的後果。心智上有自主能力的成年病患有權利同 意或拒絕任何診斷的過程或療法，病患有權取得做決定時所需之資訊32。」
因此，醫病間溝通良好便是告知後同意的必要條件之一，這也是在醫病關係 改變過程中受到重視的課題。
一、 以病人自主為上位概念
告 知 後 同 意 法 則 基 本 精 神 可 追 溯 自 1914 年美國大法官 Benjamin
31 蔡甫昌，前揭註 26，頁 36-45
32 John R. Williams 著，前揭註 19 書，頁 44
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Cardozo 所言：「每一個心智健全之成年人都有權利決定其身體要接受何種 的處置33。」因此，告知後同意的興起即是為了保障被侵蝕的病患自主權，
建立於倫理上尊重病患自主（patient autonomy）以及「尊重人格」（respect for persons）的上位概念之下34。
病人自主保護了病人「知的利益」以及「選擇自由」，惟「病人自主」
究竟是權利或是義務曾引發爭議。病人自主被「個人自主」的概念所包覆，
個人可依其偏好、價值、信念自己做決定。而這樣的思維蘊含了人「應該」
要為自己做決定的義務觀點，甚至是一種責任。持此觀點者認為，唯有自主 成為一種義務，才能防止醫療父權復辟；人其實潛在地都想自主，只是自己 不知；且人作為道德主體，有必須表達真實的自我責任。但自主若一旦成為 了義務，便無法放棄行使，殊不知「拋棄權利」也是一種自我決定。因此告 知後同意的精神，應是藉由回歸倫理上醫師對病患自主的「尊重」轉化為法 律上的告知後同意法則，再透過一些例外情形不予絕對強制35。
二、 法律概念的提出
告知後同意此一概念的正式出現，始於美國加州法院於1957 年一個關 於主動脈攝影（aortogram）後造成永久癱瘓的一個判決，法院認為：「醫師 隱匿對病人做成一個明智的醫療決定所必要的資訊，構成其對病人義務之違 反，應負損害賠償責任。」36之後到八０年代始進入研究的全盛期並流傳至 各國。此原則建立於美國的「侵權行為法」的請求權基礎，概念在於違反告
33 “Every human being of adult years and sound mind has a right to determine what shall be done with his own body.” Schloendorf v. Society of New York Hospital, 211 N.Y. 125, 105 N.E. 92 (1914)
34 Peter A. Singer 編著，蔡甫昌編譯，臨床生命倫理學，財團法人醫院評鑑暨醫療品質策進會出 版，2003 年 9 月初版，頁 3
35楊秀儀，「知情放棄」與「空白同意」合乎自主原則嗎？論病人自主之性質，生命教育研究，
第1 卷第 2 期，2009 年 12 月，頁 109-115
36 Salgo v. Leland Stanford Jr. University Board of Trustees. 317 P.2d 170 (Cal. 1957): “a physician violates his duty to his patient and subjects himself to liability if he withholds any facts which are
36 Salgo v. Leland Stanford Jr. University Board of Trustees. 317 P.2d 170 (Cal. 1957): “a physician violates his duty to his patient and subjects himself to liability if he withholds any facts which are