第五章 特殊醫療情形之臨床實務（橫向分析）
第三節 總結
二、 臨床整體運作探討
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二、 臨床整體運作探討
無疑的，醫師有治療及照護病患的義務，這義務當然包括了積極義務，
也就是給予適當的治療，以及消極的義務在內，也就是不做某些處置。因此，
醫師在尊重病患自主與避免其受到傷害的照護義務之間必須取得平衡。病患 的決定能力也會與事件的性質和複雜程度相關，病人對於越複雜或風險越高 的治療，便需要越高標準的決定能力。
根據前述美國兒科醫學會在1995 年提出的聲明，父母或監護人在醫療 決定中行使告知後允許，而醫療人員必須尋求病童本身「贊同」（assent）335。
「贊同」可定義為一個年齡不足以在法律上行使告知後同意的人，對於治療 所做出的認可。至於父母的告知後允許，其實就是必須包含所有告知後同意 所需要的要件，包括充足資訊、評估瞭解程度、決定人之能力以及自主的決 定，只是其是基於確認兒童意見所扮演的保護角色336。醫師不見得要把兒童 當作擁有自主權的主體，但必須嚴肅看待個案中兒童所能參與的能力。尋求 贊同的過程必須包括幾項要件337：
1. 依病童心智發展程度所適合的方式幫助病童瞭解自己的疾病 2. 告訴病童對於檢查或治療應該有什麼期待
3. 評估病童對於其所面臨狀況瞭解的程度以及可能影響他決定的因素（包 括是否有不當壓力要求他接受治療）
4. 最後徵求病童同意或拒絕接受提議的治療方式。這個過程的前提是要具 備願意認真看待兒童意見的態度。如果遇到即使病童反對仍必須使其接 受的治療，也必須告訴他們事實情況而不能欺騙他們。
這樣的聲明是要強調有足夠能力的病童不能被排除於他們的治療決定
335 American Academy of Pediatrics, Committee on Bioethics, supra note 291
336 “Agreement to treatment given by one not old enough to legally grant informed consent”, Id.
337 American Academy of Pediatrics, Committee on Bioethics, supra note 291
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之外，並要有機會與權利表示贊同。聲明也提到如果是病童選擇拒絕治療或 表示不同意（dissent），若這個選擇並不會立即危及到生命，病童的拒絕仍 應該受到相當的重視。醫師應該再次花時間瞭解病童拒絕的理由並確定他們 的確瞭解這個決定的後果，努力化解他們對治療的疑慮以及恐懼，並且不可 使用強迫方式使其接受治療，如此可以避免病童受到不必要的處置並避免進 一步的傷害338。
兒童的表示贊同（assent）與成年人的同意（consent）有所不同。贊同 的目的，並不是為了讓他們覺得自己好像與大人擁有一樣的決定能力以行使 完整的告知後同意或是自主權利，也不是給予他們一個否決權（veto power）
或是可以帶來任何決定性的影響，我們也不對兒童有這樣的期待。但大人對 於兒童贊同能表示認可，其所代表的意義是，即使部分兒童無法完全理解或 思考醫療的決定，他們所理解或決定的程度是可以影響將發生在他們身上的 醫療決定339；同時也代表了我們對於孩子的尊重、滿足孩子對他們病情瞭解 的需求、緩和孩子的恐懼並協助他們決定能力的成長發展340。
正視兒童的贊同有幾項好處：(1)藉由尊重孩童自主所作出的選擇讓我 們知道兒童必須受到尊重並享有尊嚴；(2)允許兒童分享部分的決定角色有 助於他們發展為獨立自主的個體；(3)要求具備兒童的同意可以提醒父母和 醫師兒童也是「人」，應以伙伴關係被對待；(4)透過孩子自己的選擇被尊重，
兒童的同意也可以使學齡兒童有機會去學習如何尊重別人。因此，對於直接 使兒童受到直接影響的醫療處置，都應徵得兒童的「贊同」。至於一些非直 接產生影響的處置，例如病理檢體或病歷記錄，雖可能涉及隱私，但對兒童 產生的影響較小，考量也較為複雜，便不見得需要兒童的同意341。
所以在一般的情形下，美國兒科醫學會主要仍認為應根據個案狀況來判
338 Christine A. Zawistowski, supra note 293
339 Douglas S. Diekema, Taking Children Seriously: What’s so Important About Assent? 3 Am J bioethics 25-26 (2003)
340 K. Jane Lee, et al., supra note 309
341 Douglas S. Diekema, supra note 339
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定應實施同意權的強度，而不是給予一個法定的標準，但學會也提供數個不 同分級的作法提供臨床醫師於事件判斷時參考342：
1. 嬰兒或是較小的兒童，僅需要父母的「告知後允許」（informed permission）：
包括疫苗給予、侵入性的先天心臟病的診斷檢查、長期服用控制性的抗 癲癇藥物、以石膏矯正外翻足等等。學會也提出，在一些急迫情況下（例 如在急診需要做的立即處置），如果於父母遲不決定甚至拒絕進行臨床必 要的處理，醫師仍應積極告知家長合理的臨床判斷並得到允許，不能因 未取得允許而延誤病童所需的處置。
2. 若是對於較大學齡兒童，需徵得病患的「贊同」以及父母的「告知後允 許」：包括8 歲孩童夜尿的行為治療、9 歲的抽血檢查、10 歲孩童反覆腹 痛的診斷、11 歲脊椎側彎的矯正護具、12 歲畸形耳的外科手術、小學生 學習注意力障礙所需的精神科用藥等等。雖然會遇到病童本身的反對意 見，但醫師與父母都必須謹記任意地推翻孩子的想法都會對於彼此互動 關係有所影響。
3. 至 於 一 些 牽 涉 到 青 少 年 的 情 形 則 應 得 到 病 患 本 身 的 告 知 後 同 意
（Informed consent）：包括15 歲女生粉刺的長期抗生素治療，16 歲女性 的會陰部內診，17 歲的口服避孕藥給予，18 歲反覆頭痛的檢查，19 歲 骨瘤的外科手術。由於這個年齡層多半已具有較為明確的決定能力，故 不需要父母的允許，只是仍希望鼓勵父母參與343。
當然，基於前節所提及的，美國兒科醫師也不見得都熟悉或認同「贊同」
的內涵或操作模式，因而有另外一種操作模式也在倫理討論上被提出，似乎 更有可能被臨床實務所接受，稱為「被限制的父母自主權」（constrained
342 American Academy of Pediatrics, Committee on Bioethics, supra note 291. 由於一般兒科醫療的 範圍包含青少年，故學會提出的範例包括青少年的事件。
343 由於這項只需病患進行告知後同意的建議標準，仍是判斷病人是否有決定能力，且只是只一
般情形下的病童，故雖然所舉的範例都是鎖定青少年期，但本文仍認為其思考精神仍可運用於 較大學齡兒童，讓具有決定能力的孩子，或可能因久病而有較成熟思考的孩子，有時得以直接 行使告知後同意。
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parental autonomy）344。這樣的操作模式大大減少了孩童決定的影響力而回 歸到父母權威，但是父母的決定仍受到必須尊重孩子及其發展中的人格的限 制，且不能濫用權利而使兒童受到忽視、傷害或剝削。這個模式的提出乃基 於三個基礎：
1. 為了要促進兒童長期的自主，實際上是需對於短期的自主有所限制。因 為兒童可能已達到某種程度的決定能力，卻仍缺乏成熟決定「技巧」，也 就是自我控制的能力，因而需要一段保護期以培養這些技巧。
2. 孩童的決定多半缺乏經驗累積的基礎。他們對於人生決定缺乏足夠背景 知識的支持，因而也需要保護期來增進知識經驗。父母則是他們的最佳 保護者，提供他們的孩子過去經驗並給予人生指引。
3. 在孩子身上，我們應尊重的是家庭的自主，而非單純的兒童自主。因為 在家庭的親密關係中，家庭的價值觀念會幫助父母做出自主決定，並給 予孩子未來的方向並有助於其終身的自主發展，也就是尊重孩童發展中 的人格。
「限制的父母自主」模式未給予孩子決定權，雖然幾近剝奪了兒童自主 的空間，換取的是較為快速而明確的決定，畢竟終究要取得父母最後的確認；
但仍鼓勵孩子在醫療決定過程中參與，並希望父母深切考量孩子的意見，也 就是尊重孩子的表意權利。因此，有論者認為這也許是個比美國兒科醫學會 提出「兒童的贊同與父母告知後允許」模式更適合臨床實務操作的方式345。
第五節 兒童醫療自主的衝突與困難
兒童的臨床決定，若採「以家庭為中心」的病童、醫師、父母三方運作
344 Ross LF. Children, Families, and Health Care Decision Making. Oxford, UK: Oxford University Press (1998), 轉引自 K. Jane Lee, et al., supra note 309
345 K. Jane Lee, et al., supra note 309
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模式，必定會遇到不同意見的衝突情形。此時欲做出醫療決定必定面臨困難。
本節根據不同情形加以探討。