第五章 特殊醫療情形之臨床實務（橫向分析）
第二節 急症病童的考量
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人之同意。若從未成年人自主的角度思考解釋，應認為未成年人仍得以預立 意願書，雖然需要法定代理人的同意才有法律上的效力，但是，基於美國兒 科醫學會所提出之聲明，未成年人所預立的意願書應可視為病童的「贊同」， 法定代理人的同意僅為「允許」的性質，故撤除維生系統的決定，仍應以病 童的意願為優先考量，意願書僅為舉證所需，父母的同意乃保護未成年人意 思的允許，並藉以產生法律效力。
四、 小結
對於一些長期遭受慢性疾病而具有決定能力的孩童，當他們發生嚴重病 症時，他們應該擁有依據他們感受及意願做出醫療決定的權利。由於兒科重 症醫師有較長時間於加護病房中與病童相處，或是因病程較久而對病童有更 多的認識，因此，重症醫師在病情允許之下，應該直接與病患討論關於延長 生命治療的決定。如果可以，這樣的討論也希望能加入父母或其他孩子所愛、
所信任的人，以及所需要的專科醫師，共同決定。除了讓孩童不受拘束地為 自己做出決定，也可以讓病童在不感到孤單或無助之下做出決定。
第二節 急症病童的考量
急症的病童也是一個會造成告知與同意不易運作的情形。不只是在孩童，
成人也同樣會發生一樣的困境。病患本身無意識、也無家屬陪伴時，是否需 要告知？是否需要同意？誰可做同意？是否要顧及病患自主？執行上都有 困難，特別是在緊急的情形，醫師思考的焦點都落在如何穩定病患，是否仍 有可能及必要做完整的解釋？本節便將針對兒童急症對於自主考量運作的 情形，做臨床及理論的分析。
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一、 緊急情況的思考
對於醫療的同意也是兒科急診的領域中重要的議題。緊急的情況之下，
任何的延遲治療都有可能造成嚴重後果，對孩童就有可能造成生長與發展上 的永久負面影響。醫師一方面會考量此一治療對維持生命是必要的，另一方 面經合理評估無法延遲至得到告知後同意才進行處理，因而在緊急情況之下，
往往就會合理假設病童或合法代理人會同意治療383。美國普通法的概念下，
即使父母的同意在許多醫療情形下被認為是必要的，仍有許多成文的例外情 形可允許未成年人不需要父母同意便進行治療，急診室的狀況便常屬於這樣 的例外384。
1991 年的一篇研究發現，有將近 2～3%到急診室求診的孩童，沒有父 母或監護人陪伴，這其中包括了由其他人（包括老師、兄姐、繼父母、祖父 母或社工等等）陪伴、以及單獨前來的孩童385，且比例持續在增加當中。1993 年美國兒科醫學會發現在美國有超過三分之二的孩童家庭是雙薪家庭386。到 2003 年，美國至少有 61%的雙薪家庭，也有至少一千多萬個家庭有 14 歲以 下的孩童因為父母工作而需要保母或陪伴者387。這顯示出的問題是，兒童急 症的問題不僅僅是緊急情形的探討，也包括了送達急診室時無父母或法定代 理人能為其進行同意的問題。
一般來說法律上會支持兒科急診醫師在緊急情形不需要取得父母獲代 理人的同意。美國聯邦的法令要求受到聯邦計畫補助的醫院急診室，不論病 患是否有同意書或是健康保險，都必須為其進行檢傷處理388，這可謂解決了
383 Christine A. Zawistowski, supra note 375
384 American Academy of Pediatrics, Committee on Pediatric Emergency Medicine, supra note 366
385 Treloar DJ, et al., Use of Emergency Service by Unaccompanied Minors, 20 Ann Emerg Med 297-301 (1991)
386 American Academy of Pediatrics, Committee on Pediatric Emergency Medicine, Consent for Emergency Medical Services for Children and Adolescents, 92 Pediatrics 290-291 (1993)
387 American Academy of Pediatrics, Committee on Pediatric Emergency Medicine, supra note 366
388 Emergency Medical Treatment and Labor Act. 42 USC §1395dd (1986)
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部分醫院對於到診兒童卻沒有家長同意的問題。所謂的檢傷其目的是為了瞭 解是否有急診病況以及後續是否需要急診醫療，除了生命垂危以及可能需要 截肢的狀況外，也包括嚴重疼痛以及如果不治療會有造成身體衰竭或潛在失 能可能性的狀況389。如果屬於急診病況，則法令上便要求進行包括手術或轉 院在內所有能穩定病患的處置；若非急診病況，則醫師便需要在取得合法的 同意後才能繼續治療。也就是說，在法律的允許之下，病童可以在無家長或 監護人的同意之下接受檢查與治療。不過因為治療許多僅為骨折、感染的問 題往往是在避免後續更嚴重的病情變化，所以其實不少醫院是對於「所有」
到急診的病童，不論是否有同意都會給予處置390。
美國兒科醫學會倫理委員會1995 年提出的一般聲明提出了醫師治療病 患的責任、父母行使「告知後允許」、以及病童行使「贊同」的三方互動關 係，使得兒科病患的治療決定上，從父母的責任轉移一部份成為醫師及孩童 的責任與權利。當然在急診病況之下，繼續盡快尋求病童本身的同意與父母 的同意仍是必要的，但是當病患的同意與父母的同意相左時，醫師就必須介 入判斷病童心智的成熟度與理解，以及病情與治療的評估，以解決分歧391。
為了使急症病童仍可以得到合理及適當的醫療照顧，所以針對急診病童，
美國兒科醫學會提出了幾點建議392，這些建議也受到美國外科醫師協會（the American college of Surgeons）、兒科護理學會（the Society of Pediatric Nurses）、
重症醫學會（the Society of Critical Care Medicine）、美國急診醫師協會（the American College of Emergency Physicians ） 以 及 急 診 護 理 協 會 （ the Emergency Nurses Association）等等單位的認可：
389 MacDonald MG, Ginzberg HM, eds. Guidelines for Air and Ground Transport of Neonatal and Pediatric Patients. 2nd ed. Elk Grove Village, IL: American Academy of Pediatrics, 179-183 (1999)
390 American Academy of Pediatrics, Committee on Pediatric Emergency Medicine, supra note 366
391 American Academy of Pediatrics, Committee on Bioethics, Informed Consent, Parental Permission, and Assent in Pediatric Practice, 95 Pediatrics 314-317 (1995)
392 American Academy of Pediatrics, Committee on Pediatric Emergency Medicine, supra note 366
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1. 對於面臨急症的病童，其應受的適當醫療處置，絕不能因為只是沒有得 到同意就受到拒絕或延誤。
2. 每一個醫療院所都應該為該院所針對急症病童的同意方式提出書面指引 及流程，其考量必須包括法規規範、告知父母的方式、病童隱私等等提 出作法。
3. 醫師必須在病歷中記載所有同意的內容，包括誰（父母或其他大人）做 出同意、對於病童成熟度以理解力的評估、以及若是未能取得法定代理 人的同意院方所採取的措施等等。
4. 醫師永遠必須基於病童的發展程度、年齡和理解，去尋求病童的表示同 意（consent or assent）。
5. 家長應告知學校、幼稚園、或孩童的保母如果面臨緊急醫療決定時他們 的權限範圍為何，以及提供病童必要的病史資訊。
由此可知，不論是法令的規定，或是臨床觀念所提出的指引，都認為緊 急的情形應該可以排除進行告知後同意。不過，此緊急的原則，必須退居為 不得已的做法，如果時間仍足夠進行解釋並取得告知後同意，則仍須進行此 一過程。透過醫療機構所訂出的指引，使醫師得以在緊急情況之下可快速檢 視是否可以進行告知以及應告知的事項，並進一步取得同意，避免因緊急的 忙亂而犧牲了病患的自主。
二、 嬰幼兒的緊急手術
進行急診外科手術也是一個特殊的情況，特別是有些必須要立即手術的 急症會發生在嬰兒或比較小的小孩。在臨場的壓力之下，父母通常都很難立 即掌握做出告知同意決定所需要的資訊，而醫療上也需要兒科醫師、急診醫 師以及小兒外科醫師的共同合作，並有責任提供父母資訊中的重要部分以做
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出適當決定。特別是需要手術的嬰兒，緊急的情況也可能會造成母親既有產 後的不安狀況更加嚴重393。
若基於告知後同意的緊急例外，小兒外科醫師有責任區別所需的緊急手 術是否是為了解救孩童的危急生命或是避免後續嚴重的傷害，也必須在醫師 認為無法延遲的狀況之下才可以不用取得同意，有時可能需要不只一位醫師 的看法來做判斷。就此一角度，許多的情形可能多少還有一些解釋的時間，
因此可能就有許多緊急手術仍必須取得同意始得進行。
在進行手術前之告知後同意，美國外科醫師協會曾提出了一些在手術前 必須要告知資訊的一般性臨床指引，包括手術適應症、其他治療選擇、手術 可能結果、風險、術後生活品質的改善、是否要住院、恢復期、可否正常生 活以及可能的併發症等等394。然而，這些適用於成人的指引卻不見得完全適 用於兒童。小兒外科醫師可能需要靠更多方法來建立與父母間的信賴關係。
但是新生兒的緊急手術，常常是因為先天性異常所造成危急生命的狀況，
而且新生兒常常在產後需要立即手術而馬上與母親分開，被送到分離的其他 手術室。這時取得父母告知後同意的困難就在於，可能僅能透過電話作解釋，
或是父母親都過於年輕，以及父母的情緒不穩。醫師仍應評估確認父母的已 經瞭解也有能力做決定，而且不是在其他家屬的壓力之下做出決定395。
而另一個可能發生的嬰兒急症是腸扭結（midgut volvulus）。這個病症之 所以會被特別討論是因為，除了是必須儘速手術的病症以外，有許多判斷必 須在手術中才能做決定且影響甚大，因此必須在術前就先向父母溝通。包括 可能必須切除腸道的長度、可能必須要做腸造口以利排泄，並放置胃造簍管 以利餵食等等。如果是腸扭結至腸道都已壞死以致於無法繼續手術，則可能
393 Benedict C. Nwomeh, et al., Informed Consent for Emergency Surgery in Infants and Children, 40 J Pediatr Surgery 1320-1325 (2005)
394 Amerian College of Surgeons, Giving your informed consent,
http://www.facs.org/public_info/operation/consent.html/#srgbysrg, 最後上網日：2012 年 5 月 21 日
395 Caniano DA, Ethical Issues in the Management of Neonatal Surgical Anomalies, 28 Semin Perinatol 240-245 (2004)
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必須在術中暫停，將手術中發現告訴父母後尋求其他治療方式的同意，例如
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