研究建議

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允許後呈現具有自主權之實的運作。因此，美國提出的「贊同」，與兒童權 利公約提出及本文強調的「表意權」，應屬共通的概念。

本文以為，兒童擁有自由、不受強制、沒有壓力的表意權，所彰顯出 的價值即是兒童的思想、表達的自主性受到正視；相較於需要自己決定、自 己負責的自主權，表意權的行使能使兒童受到進一步的保護，呼應了美國的 普遍觀點：兒童並非擁有完全的自主權利，而是享有被保護的權利。我們的 目標是兒童的參與，而不是全面性的自主。在程度上，除了讓兒童能被告知 以外，還讓他們能進一步表達看法，甚至影響決定，但不需要他們承受作為 主要決定者的壓力，這也是「表意權」與「自主決定權」的最大差異。表意 權的自由行使，不但彰顯了對兒童自主性的尊重，更充分展現了兒童自主的 主體價值。

第二節 研究建議

在本研究之結論中，筆者期盼能對於從法律到實務有所貢獻，因而分別 針對臨床實務的操作方式，以及未來法律修正方向，提供建議，除了使臨床 工作者觀念上有所改變，也期盼改變之後的運作有法律規定得以依循。

第一項 臨床建議

透過本文第一章所提出的臨床困難案例思考，我們可以知道，在臨床操 作上，最優先的應該是判定兒童的決定能力。本文鎖定的12 歲以下兒童族 群，並無齊一的標準認定具有決定能力，所以均必須個案判斷。我們可以先 盡量推定7 歲以上兒童是有決定能力的，再透過對話中的瞭解將確實能力不 足的孩子予以排除。在醫師以孩童可理解的語言充分解釋之後，對於決定的

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事項能夠理解及溝通相關資訊，並確認是否瞭解該項治療的後果與風險、以 及是否有其他替代選擇，加上觀察兒童對於決定事項有理性思考的能力以及 做出價值判斷的能力等等綜合考量，以判斷決定能力的「有無」以及「程度」。

至於7 歲以下的無行為能力人，本文則傾向推定為無決定能力。

對於具有決定能力的孩子，例如十歲洗腎的廷廷，我們應該認為其思慮 較為成熟或接近成熟，所以不論是父母或是醫療人員都應給予優先尊重。由 於即使是成人的決定都不一定合理，所以我們不能僅以孩子與我們的決定不 同而認為其決定不正確，而是應探詢其是否已瞭解所面臨的狀況，以及其決 定的理由。即使是生死的重大決定，兒童也有其表意以及受到尊重的權利，

父母及成人應退讓為輔助的角色，並幫助孩子做出符合他自己利益的決定。

但決定能力有程度不同，故亦應依據所決定事項的困難程度，給予兒童意見 不同程度的尊重。

對於不具有決定能力的孩子，例如患有唐氏症的六個月小銘及十歲的安 安，不論其是否有表達任何意思，我們都無法以其所表達的意思作為決定的 依據。此時，孩子的最佳利益是考量的最大依據，何謂最佳利益也是最困難 的判斷。本文以為，對於病童涉及臨終的決定，所謂其最大利益考量是能否 獲得平和且尊嚴的死亡，不論是選擇「不給予」治療或手術、「給予緩和治 療」或是「維生系統撤除」的決定。但對於非臨終的決定，而是為了治療某 一特定的病症，則必須考量治療對病童的幫助，也就是治療後的生活品質

（quality of life）以及對成長發展的影響。若是病患同時也即將遭遇死亡的 可能，治療只能暫時延後死亡的時間，則該治療便顯得缺乏意義。但若是病 患本身疾病尚未到達臨終階段，接受治療可能改善病患的生活品質，則該項 治療便是符合病患利益的。

病患的最大利益永遠是父母或是醫療人員為病人決定的思考的中心，因 為病童本身才是我們治療的對象。若是父母的決定明顯地違背了病童的最大 利益，例如早產兒貝貝所遇到的情形，父母自始至終都要放棄，要求醫療人

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員不做任何處置，如此便構成親權濫用，醫療人員此時應可介入排除父母的 決定，若屬於緊急狀況醫師得以擁有特權直接排除給予處置；若尚非緊急狀 況，則應先進行必要的處置，之後再繼續與父母進行溝通，否則將違背醫療 倫理原則。而若是父母遲不決定造成僵局，基於醫療倫理上的責任，醫師亦 應有權為病患先做出專業認為最適當的處置，以維護病患利益。

第二項 修法建議

在我國醫療法令當中，對於兒童或未成年人的醫療自主或意願尊重有所 規定的，僅有安寧緩和醫療條例第 7 條第 1 項第 2 款後段針對不施行心肺復 甦術規定：「但未成年人簽署意願書時，應得其法定代理人之同意。」以及 醫療法第 79 條第 2 項針對人體試驗的規定：「…接受試驗者為限制行為能力 人，應得其本人與法定代理人同意；接受試驗者為無行為能力人，應得其法 定代理人同意。」前者肯認未成年人得以簽署意願書，但應得法定代理人之 同意始生效，惟此條文常在臨床實務上遭到誤用，以為是由法定代理人簽署 意願書。至於後者，對於限制行為能力人必須同時取得本人以及法定代理人 之同意；而無行為能力人，條文中雖僅規定應得法定代理人同意，但亦未否 認其可表達意思之可能。因此，至少在七歲以上的限制行為能力人，得以在 人體試驗中行使同意權，若未經其同意，人體試驗便不得進行。

然而，在與臨床醫療相關法令中，均未對於兒童或未成年人的表意權或 自主決定權加以保障，例如醫療法第 63 條對於實施手術、第 64 條對於侵入 性檢查或治療，僅規定「病人為未成年人或無法親自簽具者，『得』由其法 定代理人、配偶、親屬或關係人簽具。」也就是說，法定代理人依規定可完 全代替未成年人簽具同意書。相較於民法第 1055 條之 1、第 1055 條之 2 於 夫妻裁判離婚時對於未成年子女權利義務之行使或負擔以及選定監護人，除

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規定依子女最佳利益之外，並應審酌子女之意願及人格發展之需要；以及家 事事件法第 14 條規定 7 歲以上之人就有關其身分及人身自由之事件，有程 序能力等規定，醫療法規之規定明顯忽略了兒童在臨床醫療決定上所應享有 之表意權利。

根據本論文之討論，已顯示兒童確實有參與醫療決定之可能。因此，建 議參考上述民法及家事事件法之立法方式，於各類醫療情形中，加入下列概 念：

1. 有決定能力之未成年人，得簽具同意書或意願書。

2. 12 歲以上之未成年人，有醫療決定上之決定能力。但對於較為困難的決 定（例如臨終決定），例外需法定代理人之同意。

3. 7 歲以上未滿 12 歲兒童之醫療決定或簽具同意書，應經法定代理人之同 意，但應個案判斷其決定能力，使其有自由表達意見之機會及權利，並 充分審酌兒童之最佳利益，以優先尊重其意願為原則。

4. 未滿 7 歲之兒童，原則上無醫療決定能力，由法定代理人簽具同意書，

但仍應判斷其是否具有表意之能力，適度審酌並採納其意願。

5. 若父母之決定不符合兒童之最佳利益，應賦予醫師於專業裁量範圍內，

為符合兒童最佳利益之決定。

也就是說，在法律年齡的光譜上，隨著兒童年紀的增長，應漸次增加其 對於自身醫療決定意見的採納程度，而非以一個絕對的年齡區分。從臨床經 驗而言，應將醫療決定權利的容許年齡向下放寬，並給予法律規定上的正當 性，藉由法律規定保障兒童的自主性及表意權，是未來的重要方向。