第五章 特殊醫療情形之臨床實務（橫向分析）
第三節 總結
四、 父母同意權與兒童自主決定之衝突
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發點，最佳利益考量還包括了治療帶給病童的短期好處、未來的身心負擔以 及對生長發育所帶來的長期影響，例如在前文提及美國法律上耶和華見證人 信仰的父母不能拒絕對於其子女必要的醫療照護，也是綜合評估的結果。然 而，若是兒童經過判斷是有決定能力的，也充分表達拒絕輸血的意思以及理 由時，其自主意願仍必須是與其健康同等重要的考量因素。更多的考量留待 後續章節再加以討論。
其實雖然兒童醫療決定目前並無明確法律條文規範，不過以我國現況，
就算有法律條文，也不見得能維護兒童最佳利益。雖然民法第 1055 條之 1 有對於父母離婚時子女最佳利益判斷提供參考指標254，但即使以專業家事法 庭裁判家事案件，但心理諮商、社工人員以及醫療人員參與的深度不足，都 不免讓人懷疑法院的最佳利益是否為生活上子女的最佳利益255？因此，重點 不在於使否有一定的規範，而是在我們決策的過程中，是否能優先考量兒童 所需要的醫療照顧為何，也就是要判斷民法上所規定「子女之意願及人格發 展之需要」。在家庭制度的情感價值與保護功能之下，父母被認為有義務及 責任保護兒童的利益，因此父母可被視為兒童的受託人（trustee），對於兒 童負有忠實義務（fiduciary duty），藉由以信賴為基礎的家庭結構，並善加 使用父母所被賦予的權力，負起扶養兒童成人、提供身體心理健康所需、並 且追求兒童利益的責任256。
四、 父母同意權與兒童自主決定之衝突
254 民法第 1055 條之 1：「法院為前條裁判時，應依子女之最佳利益，審酌一切情狀，參考社工 人員之訪視報告，尤應注意左列事項：一、子女之年齡、性別、人數及健康情形。二、子女之 意願及人格發展之需要。三、父母之年齡、職業、品行、健康情形、經濟能力及生活狀況。四、
父母保護教養子女之意願及態度。五、父母子女間或未成年子女與其他共同生活之人間之感情 狀況。」
255 施慧玲，前揭註 202，頁 212-213
256 Alicia Ouellette, supra note 224, at 987-990
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就親屬法的觀點，對於有意思能力的未成年人，父母所行使的是一具有 保護作用的同意權而非代理權。但若父母是以法定代理人身分，法律上會以 父母同意權為優先，子女決定是否生效仍繫於法定代理人的同意。在醫療決 定上，若是子女原則同意醫療處置，通常被認為尚不至於侵害兒童的自主性；
但當兒童強烈表達反對治療或反對父母決定的意見時，不論子女是否有自主 決定的「權利」，但就其「自主性」的表達已經嚴重侵害，此也有是否超越 父母親權界限，也就是何者為兒童最佳利益的疑慮。此時，父母與具有意思 能力的子女共同同意以做出醫療決定便應是適合的做法，甚至可以納入法律 的規定之中。德國法已有發展出「共同同意原則」，落實於德國藥物法的人 體試驗過程中，須由法定代理人與未成年人共同同意方得為之257。
父母對子女的保護教養權利，其本質是為了協助子女發展人格，順利行 使本身的自由權利，因此親權行使必須配合子女的發展。故對於具有意思能 力而可自我負責的孩子，父母保護教養權利便應退讓。若兒童就其所面臨的 現況，可以理解、可以思考、可以決定，應肯認其有意思能力而得以決定。
而父母親權的協助或是共同同意，往往仍會對兒童的決定產生決定性的影響。
因此父母的決定除了必須對於兒童的心智發展、學習決定時需要的思考有所 助益，也可透過父母的成年以及過去經驗提供兒童的資訊，使父母在一定程 度上有介入甚至是決定的可能。
事實上，法律上對於親權或法定代理制度的設計，是為了維繫良好的父 母子女關係，也就是為了維護子女最佳利益所設的制度，父母與子女之間不 應該有所衝突才是。在法理上擬制了「理性的父母」來善盡親權，也就是讓 父母以子女本位的思考，藉由「親權」行使來善盡「親職」258。英國的兒童 法（Children Act）於 1989 年更修正了以「親職」取代「親權」的用語，明 訂法律乃為協助父母善盡教養子女之親職而賦予為親者之權利與義務。因此，
257 戴瑀如，前揭註 158，頁 509
258 施慧玲，前揭註 202，頁 219
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父母不應將法定代理或同意權當作自己「固有的權利」而已，而應視為對子 女所應負的責任，如此所謂的衝突也僅是意見的不同，而非權利的衝突259。
在許多兒童的醫療決定上，有許多會被合理視為「家庭事件」而較適合 由父母決定，例如孩子的疫苗注射，因為傷害很小，父母與醫師共同決定即 可；而且無疑的孩子仍需要父母支付醫療費用，所以在有些「不必要的」特 殊醫療上，便也會有父母與子女意願不同的情形。例如微整型、牙齒矯正、
隱形眼鏡260、粉刺的治療等等，有時是屬於可有可無的治療。此時醫師的中 間角色，應促進家長與孩童間的討論以達到滿意的結論，並且試著協助平衡 下列因素：促進孩子的自主、避免家長過多的影響、但要理解家長對於孩子 們的價值觀以及人生計畫的想法、並考慮孩子的最佳利益261。
第六節 小結
兒童的醫療決定模式，不只是單純父母代理決定而已，兒童、家長、以 及醫師三方面的必須共同參與，並同時要考慮複雜的親子關係、小孩的依賴 程度以及其當時的決定能力，由三方共同參與與意見調和。醫師於解釋病情 時，需同時向家長和小朋友同時解釋，使兒童得以自己充分行使表意權利，
表達對於自主決定的意見。一旦發生意見不同之衝突時，便必須考量孩童的 最佳利益，包括了治療帶給病童的短期好處、未來的身心負擔以及對生長發 育所帶來的長期影響。
兒童能否做出自主之決定，決定能力有無的判斷是最先要進行但絕非唯 一的步驟，更進一步是要促進兒童具有更成熟的決定能力的過程；不是要讓 兒童享有全面的法律上能力，而是在特定的例如醫療事件中，能夠擁有一定
259 施慧玲，前揭註 244，頁 270
260 隱形眼鏡在國外需要醫師的處方始可使用
261 Nancy M.P. King, alan W. Cross, supra note 242
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程度的參與權利。父母對子女的保護教養權利，其本質是為了協助子女發展 人格，順利行使子女本身的自由權利，因此親權行使必須配合子女的發展。
判斷決定能力要考量兒童對於決定的事項能夠理解及溝通相關資訊、有 理性思考的能力、以及做出價值判斷的能力。因此，以親屬法之意思能力來 作為法律上決定能力的判斷，應是可以參考之標準。本文認為，12 歲以上 的青少年，原則上應該是具有與成年人相同之決定能力的。至於12 歲以下 的兒童，應是一個漸進的過程，因此醫師與家長應依據個案情形，予以仔細 評估，對兒童自主表達給予最大尊重，並在父母及醫師一定程度介入及協助 之下，維護兒童的最佳利益。
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第四章 兒童之醫療自主
藉由前文各章節所說明，雖然兒童並無完全行使法律權利的地位，但對於有 決定能力的兒童，應可以透過行使自由表意權而擁有「參與」的法律地位。世界 各國在探討兒童醫療自主時，都會從權利的保障出發，必須把兒童也視為「人」。 但由於兒童身心處於尚未成熟的狀況，因此必須避免權利受到侵害並進一步加以 保障。一般人在討論不具完全決定能力之人的醫療自主時，往往將兒童與其他心 智退化的老人和精神病患甚至是植物人一同討論，但其實這之間有極大的差異。
兒童是處於心智在發展的學習過程當中，過去雖未曾表達過意願，但將來有潛力 成為一個完全自主的個體；而心智退化或精神疾病的成年人，可能在過去曾表達 過意願，或是不再有機會表達。因此這兩者必須完全分開討論的。兒童「成長中 的自主性」可解釋為感性、理性的增加，以及對於思想、語言、活動自由表達能 力的發展262。在本章中，將從兒童醫療自主所面臨的難題出發，接續觀察在歷史 上對於兒童醫療自主的發展情況，再整理美國和英國對於兒童自主理論與實務的 看法，最後討論在兒童醫療自主的臨床實務上較為適當的做法。
第一節 兒童醫療自主之可能難題
兒童也是人，因此兒童應該與成人平等享有人權與人性尊嚴。憲法上的 平等，詮釋為「等者等之，不等者不等之。」在兒童權利維護上的兩層意義 為恣意歧視的禁止與特別保護263。兒童應與成人在法律上受平等對待，對於 兒童權益的限制必須具備實質正當性。另一方面因兒童的能力與地位有不如 成人的現實面，故法律必須提供有利於兒童成長的特別保護。因此，就醫療
262 Rosario Baxter, et al., The Legal and Ethical Status of Children in Health Care in the UK, 5 Nursing Ethics 194 (1998)
263 施慧玲，論我國人權法制之發展，中正法學集刊，第 14 期，2004 年 1 月，頁 173
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決定的自主權上，由於醫療決定可能造成的後果，會造成兒童未來發展甚至 成人期的長久影響，因此兒童對於醫療自主決定便會受到限制。
傳統上兒童的醫療決定幾乎均由家長與醫師共同決定。然而，在進行孩 子的醫療決定時，兒童所日漸發展出的自主性也越來越受到重視，其原因可 能是因為一般教育方式的改變，越來越鼓勵孩子表達自己的想法及意願；也 有可能是因為資訊傳遞的刺激例如網路的發達，使資訊取得容易，亦能促使 兒童更積極的表達其思考。因此，這對醫師便帶來了極大挑戰，為了重視孩
傳統上兒童的醫療決定幾乎均由家長與醫師共同決定。然而，在進行孩 子的醫療決定時，兒童所日漸發展出的自主性也越來越受到重視，其原因可 能是因為一般教育方式的改變，越來越鼓勵孩子表達自己的想法及意願；也 有可能是因為資訊傳遞的刺激例如網路的發達，使資訊取得容易，亦能促使 兒童更積極的表達其思考。因此，這對醫師便帶來了極大挑戰，為了重視孩