如何尊重兒童醫療自主性

國

立 政 治 大 學

‧

N a tio na

l C h engchi U ni ve rs it y

160

權，有監督瞭解兒童想法的權利，但是對於兒童的自主思想若無重大錯誤，應無 權加以干涉，只能協助其確定無損利益。

因此，在本文的最後一章要先提出的觀念是，兒童應透過與成人不同的操作 方式，來判斷兒童決定的成熟與否，並賦予其在醫療自主上應享有的重視。首先，

基於尊重兒童醫療的自主性，對於欲確定兒童決定能力的程度，本文再次提出可 透過類似法律上意思能力的個案判斷，使兒童不因法律上之未成年而被否定其決 定能力。其次，兒童所享有的，並非完全的自主決定權，而是依據其決定能力，

使他們有權對於自己所面對的醫療決定，享有最大空間自由表達意思的權利，本 文認為透過「表意權」的充分自由行使可彰顯兒童的自主，再透過法定代理人的 協助完成自主權的行使。

接著將針對引發本論文撰寫起源的臨床狀況及困難點再次回應，不論是父母 以及醫療人員都有應扮演的角色以及應抱持的觀念，並透過先前提出的臨床案例 對這兩種不同角色提出臨床實務建議。除了臨床實務的操作，我們更希望將合乎 兒童需求的觀念融入於法律之中，因此也將提出對於未來法律修訂時，必須加入 之概念，使得於成文法的我國，得以讓兒童的醫療自主受到保障。最後，將就本 文所有敘及整理及欲提出之觀念做一最終總結。

第一節 如何尊重兒童醫療自主性

基於兒童於醫療決定上自主性的充分尊重，我們必須先判斷其決定能力。

決定能力一詞，僅為醫學倫理或臨床操作上的用詞，我國法律上並無決定能 力一詞；但本文認為，可以法律上的意思能力的概念作為兒童決定能力判斷 的對照，個案判定兒童於單一醫療事件上的決定能力。另外不同於青少年人，

我們難以完全承認兒童在法律上可以擁有醫療的自主權，畢竟心智尚未完全 發展的事實仍會影響其判斷，而需要父母的介入。但是，許多較為成熟的孩

‧ 國

立 政 治 大 學

‧

N a tio na

l C h engchi U ni ve rs it y

161

子所能自主表達的意思，是清晰而已經過其深入思考的。因此，本文認為應 以兒童表意權的保障與行使，取代兒童是否擁有自主權利的爭議，並能充分 彰顯兒童的自主性。

一、 以法律上意思能力概念作為決定能力的判斷

兒童若不具有決定能力，則其自主意思便無法充分表達，遑論行使其他 人格權利，包括自主權以及表意權。因此，決定能力的判斷是判斷並尊重兒 童自主性展現的第一要素。由前文探討的各種案例可知，個案判斷仍是較為 適當的方式，無法以均一的標準來劃定，必須判斷是否能夠理解及溝通關於 決定的事項相關資訊、對於決定事項是否有理性思考的能力以及是否能在欲 決定事項有所衝突時可以做出價值判斷的能力。這除了年齡因素以外，也會 受到兒童的經歷、教育、環境的影響。只要兒童具有獨立思考的能力及穩定 的價值觀，並瞭解自己面臨的情況，則基於此能力標準所傳達出的意思，均 應受到重視。

同樣的，在法律上必須以個案判斷而無畫一標準的，就是意思能力的判 斷，用以判斷屬高度人格性身分行為，在法律上無明確標準。意思能力為個 人是否具有認知、思考與理性判斷某事務的能力，至於需要法定代理人的同 意，僅屬於保護未成年人意義的作用，不影響未成年人表示意思的效力。依 據民法第1055 條子女最佳利益的審酌，子女的意願必須列入考量，也就是 要對子女是否能表達自己意思以及意思能力加以判斷，若能夠傳達自己的意 思，便以該意思為最佳利益的基準。

法律上亦有適用個案判斷的情況是侵權行為能力（識別能力）或責任能 力。然而，本文以為這與醫療自主所需判斷的決定能力概念上仍有所差異。

識別能力或責任能力，是對於事物有正常認識以及預見其行為能發生法律效

‧ 國

立 政 治 大 學

‧

N a tio na

l C h engchi U ni ve rs it y

162

果的能力，能夠為自己行為負責的能力；然而，決定能力只是能夠對一件事 情做出決定，對其後果如何或可預見，卻不見得能完全負責，必須靠法定代 理人的同意或確認。決定能力的目的，並不是要兒童能夠負責，而是能夠在 瞭解及思考之後，表達出決定的意思即可。因此，識別能力在程度上又比決 定能力嚴格許多，目的也不同。

因此，本文所要提出的是，基於決定能力與親屬法意思能力的概念，均 在維護兒童的人格權利，針對屬人性的行為，用以判斷兒童思考、決定的能 力，並均以個案判斷的特性，就法律上，可以意思能力直接判斷；但在醫學 倫理以及臨床實務上，仍以使用決定能力一詞較為適當，以明白反映醫療自 主決定的內涵。

二、 以兒童表意權彰顯兒童自主性

許多文獻討論未成年人的醫療自主時，多以探討未成年人中的青少年為 主。由於青少年於學習上已進入中學階段，生理上已進入青春期，都是成長 過程中最接近成熟的成人的階段。因此，對於特定事件向下放寬原屬於成人 的權利，多半較無疑義。例如在醫療上，青少年人得以「成熟未成年人」的 例外，決定其是否要接受手術、避孕、甚至是墮胎，得以享有與成人一樣的 權利。然而，在兒童階段，即使再成熟的兒童，就算經歷過病痛、挫折或是 複雜的人生經驗，能夠傳達出成熟的想法，都還是會顯露出些許的童稚。也 因此，要讓兒童完全享有成人所擁有的權利卻不至於受到傷害，似乎較難令 人接受。

在世界的趨勢是要正視兒童的主體性，承認其為「人」的地位，也享有

「人」應享有權利的影響之下，如何擴張兒童人權的行使空間便是問題。例 如我國民法親屬編監護制度的修法的方向，是未成年子女由權利的「客體」

‧ 國

立 政 治 大 學

‧

N a tio na

l C h engchi U ni ve rs it y

163

轉而被肯認為權利的「主體」，法律不再探討「誰有權」擔任監護，而是討 論由誰監護最符合未成年人的「最佳利益」⁴⁰⁵。因此，若從最佳利益的角度 探 究 ， 心 智 未 完 全 成 熟 的 兒 童 若 是 擁 有 完 全 的 自 主 決 定 權 （Right to autonomy），反而會陷入無助的狀態中，並不符合兒童的利益；我們所追求 的，是尊重兒童基於自主性（autonomy），享受不受干擾的權利（Right to be let alone）表現出自己的意思，但卻仍有父母或是法定代理人對於其所傳達 出來的意思給予確認以及保護，也就是一種被保護的權利。

參考聯合國兒童權利公約中，也未使用自主（autonomy）一詞，而是在 各條文中分別呈現對兒童權利的尊重。尤其是在第12 條中闡明「自由表意 的權利」（the right to express those views freely in all matters affecting the child），兒童擁有的是得以自由陳述自己意見並受到適當看待的權利，而非 絕對的自主決定權。這樣自由表達自己意見的權利，其實就是對於兒童自主 性的充分尊重；而條文規定對於兒童意見應受到適當的看待，表示兒童的意 見表達並非直接發生法律效果的自主權行使，而是要先經過他人（法定代理 人）權衡之後再適當轉化為具有法律效果之行為。

因此，就兒童醫療而言，是否擁有醫療自主權不應是探討的重點，因為 使兒童在醫療過程中得到完整的自主權利並不易受到理論、實務及社會一般 觀念支持。就各種兒童醫療自主的運作模式而言，也都沒有承認兒童擁有自 行做醫療決定的權利。例如現行被奉為圭臬的美國兒科醫學會聲明所提出的 兒童的「贊同」與父母的「告知後允許」，聲明中不使用「同意」（consent）

一詞，即是兒童的意思並不能直接發生法律上的效果，仍需要透過父母的允 許才得以發生效果。顯然兒童所行使的並不是「自主權」，而是一不受干擾、

能展現自主性的「表意權利」，但透過在觀念上的改變，將兒童被動的「客 體」地位，提升為主動的「主體」地位，使得雖無自主權之名，經過父母的

405 劉宏恩，夫妻離婚後「子女最佳利益」之酌定—從英美法實務論我國民法親屬編新規定之適

用」，軍法專刊，第43 卷第 12 期，1997 年 12 月，頁 48-49。

‧ 國

立 政 治 大 學

‧

N a tio na

l C h engchi U ni ve rs it y

164

允許後呈現具有自主權之實的運作。因此，美國提出的「贊同」，與兒童權 利公約提出及本文強調的「表意權」，應屬共通的概念。

本文以為，兒童擁有自由、不受強制、沒有壓力的表意權，所彰顯出 的價值即是兒童的思想、表達的自主性受到正視；相較於需要自己決定、自 己負責的自主權，表意權的行使能使兒童受到進一步的保護，呼應了美國的 普遍觀點：兒童並非擁有完全的自主權利，而是享有被保護的權利。我們的 目標是兒童的參與，而不是全面性的自主。在程度上，除了讓兒童能被告知 以外，還讓他們能進一步表達看法，甚至影響決定，但不需要他們承受作為 主要決定者的壓力，這也是「表意權」與「自主決定權」的最大差異。表意 權的自由行使，不但彰顯了對兒童自主性的尊重，更充分展現了兒童自主的 主體價值。