第二章 文獻回顧
第一節 政府與社會福利服務契約關係
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第二章 文獻回顧
本研究主要目的是嘗試整合經濟、社會-心理相關理論基礎，提出契約關係 與績效的理論模型。本章將著重於討論理論模型中的理論基礎，以及正式契約、
關係治理與績效關係的假設提出。主要分成三部分，第一部分聚焦於政府與社會 福利服務間的契約關係，主要討論政府在社會福利服務委外的市場機制中，所存 在的問題缺失，以及，在現有缺失下，政府所做的努力與發展，藉以瞭解目前台 灣社會福利服務委外的研究現況與初步實務瞭解；第二，聚焦於討論委託代理的 經濟與非經濟理論，以及此些理論基礎與正式契約與關係治理的關連性，並藉以 提出本研究所欲整合的理論模型；第三，在上述理論統整下，討論模型中正式契 約與關係治理對於績效的因果關係，至此，本研究所欲透過結構方程模式 (Structural Equiation Modeling, SEM)驗證的理論模型已有一理論基礎與相關變數 間假設的初步模型。結構方程模式的分析是將假設檢定的運用，自單一的參數考 驗提升到理論模型整體考驗的更高層次，突破傳統上計量技術對於理論模型欠缺 整合分析能力考驗的困境(邱皓政，2006：1.15)。第四，依據上述理論模型，發展 可供評估驗證的研究架構與相關概念的測量變數。
第一節 政府與社會福利服務契約關係
在 新 公 共 管 理 發 展 下 ， 其 中 最 常 被 提 及 的 即 是 社 會 福 利 服 務 民 營 化 (privatization)，藉由私部門的力量協助政府滿足人民福利的需求，達到政府在政 權上的合法性(黃源協、蕭文高，2006：176)。社會福利的提供因而產生了新的型 式，如「購買式服務契約」(purchase of service contracting, POSC)、抵用卷等，均 以新管理主義(neo-managerialism)的精神來管理福利國家(林萬億、陳郁文、秦文 力，1997：5)。而福利國家的落實，乃是現今各民主國家所追求的理想化目標。
社會福利服務通常具有以下幾點特徵，包括1.接受服務的個案實存在著不同程度 的難易問題；2.接受服務的個案有時需要客制化的提供特殊服務，且可能是長時 期的；3.市場是由不同程度的競爭所組成；4.在法律規定下，個案接受服務的時 間與補助，將受到方案發展與執行的限制；5.方案是由模糊不清的政策方向所組 成(Van Slyke, 2006: 159)。美國主計署即針對社會福利服務與非社會福利服務的 特性進行比較，由這些特性我們可知社會福利服務相較其他服務委外，在契約管 理上將較為困難(GAO, 1997:30)。
表2-1 社會服務與非社會服務特性比較
非社會服務 社會服務
民營化的理由 降低成本改善服務品質
往往來自於政治領導者的驅動
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資料來源：GAO(1997: 30)。
社會福利服務委外是現代福利國家，藉市場機制提供公共服務給民眾的一 估能力(Van Slyke, 2003、2006)。再者，政府補助的財源的不具穩定性，也對受託 單位與個案本身造成影響。由於政府財源補助的不穩定，往往使得社福機構在經 營管理上需要擔負較大的財務虧損風險與責任；而政府在有限的財務資源下，勢
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必要提高接受補助的評估門檻，以控制補助支出。但回歸社會服務的公益本質，
這樣的做法是與其相互違背的(陳燕禎，2008；黃琢嵩等，2005)。另外，政府委 託代理的同時，似也將公共服務提供的責任也一併委外出去，以及在長期照顧政 策中有關社政單位與衛政單位間的調和也被提出具有協調上的困境存在(陳燕 禎，2008)。
私部門方面，批判重點集中在受託單位的目標錯置(goal displacement)現象。
政府設立評鑑等級，主要是透過評鑑制度讓社會服務的提供，能更具服務品質，
畢竟社會福利的標的團體多是社會中的弱勢族群，實應更著重於服務過程中個案 的需求是否有被滿足。然有些機構為得到較好的評鑑成績以續約，而往往忽略了 服務品質才是評估的重點。這種把手段當目的的目標錯置，是現在受託單位中較 顯著的缺失(Saidel, 1991； Alexander, Nank, & Stivers, 1999； Van Slyke, 2003:
298；黃琢嵩等，2005：150-151)。同時，由於續約的不穩定性，也間接影響受託 單位內部員工及服務個案的權益(黃琢嵩等，2005：151)。
在公私部門的協力合作上，如同代理人理論所提出的，受託單位在履約執行 往往擁有比委託單位較多的資訊，但政府與私部門之間在合作關係上，卻也未針 對此點提出協調機制，造成彼此間的資訊不流暢，影響個案服務權益(Van Slyke, 2003: 298；)。再者，從長期照顧政策的檢視中，陳燕禎(2008)另提出協調的問題 不僅發生在公私部門之間，甚至也存在於政府內部單位間。譬如社政與衛政單位 間在長期照顧政策上的資源無法整合。最後，也有針對環境因素提出對於社會福 利服務委外的影響者，城鄉差距與委外的服務型態常造成市場缺乏競爭(Van Slyke, 2006；黃琢嵩等，2005)，這使得奠基於市場機制能獲得高服務品質的說法，
成為一種迷失(劉淑瓊，2001)。再者，林麗嬋、吳肖琪、蔡誾誾、張淑卿(2010)也 曾提出，現階段長照評估量表雖採綜合性的評估量表，改正過去各縣市體例不一 的限制，但評估量表可能有下列幾項問題：：1.量表項目選取的原則待確立；2.
獨立與依賴的定義待釐清；3.輕症重判待改進；4.工具式日常活動功能的性別影 響待評估；5.認知功能障礙者長期照護需求的評估工具待建構。
有關長期照護服務的品質測量議題，一直以來都是行政、社政與衛政領域所 關切的議題，也是現在實施長期照護最大的困境所在。前此曾提出受託單位對於 公部門所提出的績效考核指標的追求，往往使其迷失於服務提供的品質其實才是 追求的目的。在張淑卿等(2010)的研究中對於這樣的現象，提出另一種看法，他 們觀察到在2009年及2010年，衛生署及內政部分別將長期照護六項品質指標納入 評鑑，而在評鑑過程中他們發現多數機構僅依指標將相關數字算出百分比，而對 此結果的成因與後續對品質的影響大多不清楚。這樣的實證結果顯示，現存公私 部門對於長期照護品質的評估指標，實存著不同看法，且彼此間對於指標意涵的 界定也有所差異。彙整我國近十年相關長照品質確保系統的重要發展來看(附錄 一)，我們可以發現內控或外控品質管理機制在國內已逐步發展，有關我國長期 照護的品質確保可從品質管理的法律定位、入住（收案）評估系統、長期照護機
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構評鑑、長期照護品質指標及人員資格與教育訓練五大面項進一步瞭解(張淑卿、
許銘能、吳肖琪，2010：151-56)。在品質管理的法律定位上，國內各種長期照護 機構依據不同法源設立，9近年相關法規皆將品質管理明文納入，且具體影響經 營者對於照護品質的正視，法律規定明確影響品質發展成效(張淑卿等，2010)；
收案評估標準化系統方面，長期以來長期照護機構並未有一個全國統一的標準化 收案評估系統，直到長照十年計畫才有全國一致性的收案評估表單，但實務運作 上仍缺乏相關資訊系統的配合(張淑卿等，2010；林麗禪等，2010)。
在2010年之前，國內三大行政體系之長照機構評鑑制度，可說是社政、衛政、
退輔等系統各自發展與管理；至2010年後，由台灣長期照護專業協會所建立的六 項品質指標，始被內政部納入老人福利機構評鑑的評鑑指標中。目前評鑑項目共 分五大類，包括「行政組織及經營管理」、「生活照顧與專業服務」、「環境設 施及安全維護」、「權益保障」、「改進創新」等(鄧素文，2010；張淑卿等，
2010)。在長期照護品質指標的監測上，實際與上述評鑑機構的指標有相同的發 展，畢竟評鑑一家機構好壞所運用的評鑑指標，應與績效品質的測量指標間是有 高度關連性的。
最後則是人員的資格與教育訓練方面，內政部在2007年訂定「老人福利服務 專業人員資格及訓練辦法」，將社會工作人員、照顧服務員、居家服務督導員、
護理人員、老人福利機構院長(主任)等五大類人員建立人員基本資格及在職訓練 課程。衛生署則在2009年將照顧服務員丙級執照取得比率列入護理之家評鑑內 容。而在人員訓練面向上，2009年，衛生署研議訂定長期照護專業人員在職教育 訓練計畫，將長期照護相關專業人員(如醫師、護理師、營養師、職能治療師、物 理治療師及藥師等)訂定分級的長期照護教育方案，共分三級課程設計(張淑卿 等，2010)。從前述我國長期照護體系的評估指標的發展來看，整體發展方向亦類 似先進國家經驗，顯示我國品質確保系統發展趨勢是符合國際先進國家之經驗，
資料也呈現我國長期照護的品質確保系統發展，影響最大的還是來自於政府政策 的引導(張淑卿等，2010：157)。
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依照現階段我國長期照護體系之規劃，界定長期照護為「對身心功能受限持續已達或預期達六 個月以上者，依其需要提供照護及生活協助」；且將長期照護之服務區分為社區式、居家式及 機構式三種類型。依長期照護之定義及服務內容，長期照護機構應涵蓋隸屬於衛政系統的護理 機構、隸屬於社政系統的老人婦立機構和身心障福利機構，以及隸屬於退輔系統的榮民之家。
老人福利機構又區分為長期照顧機構及安養機構，其中長期照顧機構再區分為長期照護型、養 護型及失智照顧型等類型。由於目前長期照顧機構分別隸屬於上述三大行政體系各自掌管，不 同管理體系依據的管理法規也各有所不同(鄧素文，2010：118)。
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